Leitlinien praktisch angewandt: „Eine Rentnerin mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, Hypertonie und Diabetes mellitus“

Eine ältere Rentnerin, die trotz ihres Alters aktiv am Leben teilnimmt, stellt sich in der Kardiologie vor. Seit Kurzem fällt ihr das Spielen mit ihren Enkeln und das Fahrradfahren wegen Kurzatmigkeit und einem Gefühl von Palpitation zunehmend schwerer. Außer einer Hypertonie und Diabetes mellitus liegen bei ihr keine weiteren Komorbiditäten vor. 

Bei der ärztlichen Untersuchung wird nvVHF diagnostiziert. Um eine geeignete Therapie für die Patientin zu finden, sollten folgende Fragen geklärt: 

• Wie hoch ist ihr Risiko für einen Schlaganfall?
• Und wie kann die Patientin präventiv behandelt werden?

Stratifizierung des Schlaganfallrisikos: Antikoagulation – ja oder nein?

Bei der Entscheidung, ob eine orale Antikoagulation bei der Patientin indiziert ist, können klinische Scores eine wichtige Hilfe sein. Mit diesen kann das Schlaganfallrisiko beurteilt werden.  

Die aktuelle ESC-Leitlinie empfiehlt hierzu den klinischen CHA2DS2-VASc-Score*, der auf Schlaganfall-Risikofaktoren basiert.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.

• Eine orale Antikoagulation wird für Frauen mit ≥ 3 Punkten und Männer mit ≥ 2 Punkten empfohlen.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.
• Bei Frauen mit 2 Punkten und Männern mit einem Punkt sollte sie in Betracht gezogen werden.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.

Die dazugehörige Pocket-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie finden Sie hier.

In unserem Beispiel liegt der CHA₂DS₂-VASc-Score* der Rentnerin in Anbetracht ihres Alters, Geschlechts sowie den Begleiterkrankungen Hypertonie und Diabetes mellitus bei 5 Punkten. Damit beträgt das theoretische Schlaganfallrisiko pro Jahr 6,7 %.Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369–429.

Bei der Rentnerin ist also eine orale Antikoagulation angezeigt. Eine Studie zeigte, dass  durch orale Antikoagulanzien das Risiko für einen Schlaganfall um 64 % und die Gesamtmortalität um 26 % im Vergleich zur Kontrollgruppe oder zu Placebo reduziert werden kann.Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146(12):857–67.

Antikoagulation starten: Welche Antikoagulanzien sind im Alter geeignet?

Für die Antikoagulation stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Die ESC empfiehlt nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOACs) als erste Wahl vor Vitamin-K-Antagonisten (VKA) für nvVHF-Patient:innen, für die sich ein NOAC eignet.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.

Allerdings steigen sowohl das Risiko für Schlaganfälle, als auch das Risiko für Blutungsereignisse mit dem Alter an.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. Eignen sich in unserem Beispiel trotz des fortgeschrittenen Alters NOACs für die Schlaganfallprophylaxe? Und wie steht es generell um die Wirksamkeit und Sicherheit der NOACs in der älteren Patient:innenpopulation? 

Dieser Frage gingen Schäfer et al. nach, indem sie die Daten von nvVHF-Patient:innen ≥ 75 Jahren aus den Zulassungsstudien der NOACsGranger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981–92. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–51. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91. Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093–104. analysierten.Schäfer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2020;34(4):555–68. Wegen Unterschieden der Studien in Design, Population und Definition für schwere Blutungen ist ein direkter Vergleich zwischen den einzelnen NOACs nicht möglich – die Daten können aber einen wichtigen Beitrag zur klinischen Nutzen-Risiko-Abschätzung der NOACs verglichen mit VKA leisten.