Leitlinien praktisch angewandt: „Eine Thrombose zum Wochenende“
Stellen Sie sich folgende Situation vor: Es ist Freitagnachmittag, ein Patient präsentiert sich mit möglichen Anzeichen einer venösen Thromboembolie. Die D-Dimer-Werte sind hoch, es besteht jedoch keine Möglichkeit für eine Bildgebung in der Praxis. Wie kann eine leitliniengerechte Lösung aussehen? Werfen Sie mit uns einen Blick in die aktuelle S2k-Leitlinie aus 2023.
Anamnese
Ein Patient mittleren Alters stellt sich am späten Freitagnachmittag mit zunehmender Schwellung und Muskelkater in der rechten Wade vor. Er gibt an, dass es vor einigen Wochen zu einer Verletzung am Knöchel kam. Nach anfänglicher Besserung klagt er nun über die oben genannten Beschwerden. Der Patient zeigt sich hämodynamisch stabil.
Klinische Wahrscheinlichkeit einer venösen Thromboembolie
Bei dem Patienten besteht der Verdacht auf eine venöse Thromboembolie (VTE). Um die klinische Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) zu ermitteln, wird der modifizierte 2-Level Wells-Score bei dem Patienten angewandt. Hierbei werden für unterschiedliche klinische Charakteristika Punkte vergeben.AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Mit einem modifizierten 2-Level Wells-Score von 2 (Druckschmerz, Schwellung) besteht bei dem Patienten eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT. Der Verdacht sollte daher über eine bildgebende Diagnostik abgeklärt werden.AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9–82. Eine D-Dimer-Testung ist für die Entscheidung über das diagnostische Vorgehen bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine VTE überflüssig.AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9–82.
Ein Ultraschall steht in der Praxis jedoch nicht zur Verfügung. Was tun?
Modifizierter 2-Level Wells-Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVTAWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Konstantinides S, et al. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
Diagnostische Bildgebung steht nicht zur Verfügung – was tun?
Ein:e Angiolog:in ist am Freitag nicht mehr zu erreichen. Die Überweisung in die Notaufnahme könnte mit langen Wartezeiten einhergehen.
Eine mögliche Lösung für den beispielhaften Fall zeigt die aktuelle AWMF-S2k-Leitlinie von 2023: „ Kann eine Ultraschalldiagnostik nicht zeitnah erfolgen, sollte bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (≥ 2 Punkte) und/oder erhöhten D-Dimeren die Einleitung einer vorläufigen therapeutischen Antikoagulation bis zur definitiven Klärung erwogen werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.“AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Zusätzlich sollte das Blutungsrisiko bei dieser Entscheidung berücksichtigt werden.AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023.
Des Weiteren heißt es in der aktuellen AWMF-S2k-Leitlinie: „Die bildgebende Diagnostik ist auf jeden Fall so zeitig wie möglich nachzuholen, um bei Bestätigung einer Thrombose die Therapie umgehend einzuleiten bzw. fortzuführen bzw. bei sicherem Ausschluss einer Thrombose die mit eigenen Risiken verbundene Antikoagulation wieder beenden zu können.“AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023.
Die offizielle S2k-Leitlinie finden Sie hier im AWMF Leitlinien-Register.
Therapeutisches Vorgehen
Um den Verdacht einer TVT mittels bildgebender Diagnostik zu bestätigen, wird der Patient für die nächste Woche in die Angiologie überwiesen. In der Zwischenzeit wird entsprechend der aktuellen AWMF-S2k-Leitlinie mit einer oralen Antikoagulation gestartet.AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Für die orale Antikoagulation zur TVT-Behandlung empfehlen aktuelle Leitlinien bevorzugt nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOACs) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA), vorausgesetzt es liegen keine Kontraindikationen vor.AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; aktueller Stand: 2023. Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9–82. Konstantinides S, et al. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. Stevens SM, et al. Chest. 2021;160:2247–59.
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